RSS

Trợ giúp - FAQ

BỆNH VIÊN GAN B 02/04/2018

BỆNH VIÊM GAN SIÊU VI B

Tổng hợp: www.ytechinhhang.

  1. ĐẠI CƯƠNG:

Trên  thể giới có khoảng 350 – 400 triệu người mang mầm bệnh Viêm gan siêu vi B ( 75% ở Châu Á và Tây Thái Bình Dương) và hơn một triệu người chết mỗi năm vì những bệnh có liên quan. Người nhiễm phải siêu vi B (hepatitis B virus =HBV) có thể biểu hiện ở dạng bệnh cấp tính, hay ở dạng mạn tính kéo dài trong nhiều năm, đáng sợ nhất khi mắc phải biến chứng nguy hiểm như xơ gan, ung thư ở gan.

Diễn biến của nhiễm HBV âm thầm, kéo dài và phức tạp, liên quan đến cấu tạo sinh học, nồng độ và tác dụng của HBV. Thông thường HBV hiện diện trong huyết thanh với một nồng độ rất cao, vì vậy chúng ta có thể phát hiện khá dễ dàng bằng các xét nghiệm tìm kháng nguyên hoặc kháng thể trong huyết thanh, đồng thời qua kết quả, chúng ta cũng có thể xác định được tình trạng nhiễm HBV cấp hoặc mãn tính. Cách lây bệnh rất đa dạng, nhưng chủ yếu qua 3 đường chính:

  • Tiếp xúc xuyên qua da (parenteral exposures).
  • Lây truyền qua đường tình dục.
  • Lây truyền từ mẹ sang con.

              Mức độ lây nhiễm HBV qua 3 đường này thường thay đổi theo từng khu vực địa dư khác nhau. Diễn tiến bệnh kéo dài với những hậu quả rất trầm trọng, đáng sợ nhất là xơ gan và ung thư gan. Biện pháp điều trị biến chứng rất phức tạp, tốn kém, nhưng hiệu quả lại hạn chế. Giải pháp phòng chống quan trọng và có hiệu quả cao nhất là sử dụng thuốc chủng ngừa cho tất cả đối tượng có nguy cơ, tuy nhiên quyết định chiến lược chủng ngừa cần phải dựa vào tình hình nhiễm bệnh của từng khu vực, đặc điểm quan trọng của các đường lây, khả năng kinh tế và tài chính cũng như hoạt động của mạng lưới y tế ở từng nơi để chọn chiến lược phòng ngừa thích hợp, làm sao với một kinh phí có hạn mà có nhiều người được hưởng lợi nhất.

Về mặt danh pháp. Trong VGSV B, nhiều cụm từ, nhiều định nghĩa được đề nghị. Xin giới thiệu đến quý vị những định nghĩa của Viện Sức khỏe Quốc gia Hoa Kỳ ( National Institute of  Health = NIH). Những định nghĩa này được sử dụng để chẩn đoán các thể bệnh lâm sàng có liên quan đến nhiễm siêu vi B, được trình bày bổ sung và hoàn chỉnh một số thuật ngữ khác như:

Người mang siêu vi B ( hepatitis B virus carrier) là người mang HBsAg không có triệu chứng kéo dài trên 6 tháng, trong đó cần lưu ý đến người mang HBsAg trong tình trạng bất hoạt (inactive HBsAg carrier state) với các tiêu chí sau:

  • HBsAg (+) ˃ 6 tháng.
  • HBeAg (-), anti – HBe (+).
  • HBV DNA trong huyết thanh ˂ 105 copies/ml.
  • ALT/AST bình thường.
  • Sinh thiết gan không có biểu hiện viêm gan (điểm viêm nhiễm và hoại tử ˂ 4).

VGSV B mạn tính là một bệnh có viêm nhiễm hoại tử mạn tính do HBV gây ra. Bệnh này được chia làm hai thể chính là VGSV B mạn tính với HBeAg (+) và HBeAg (-), gồm các tiêu chuẩn chính sau:

  • HBsAg (+) ˃ 6 tháng.
  • HBV DNA trong huyết thanh ˃ 105 copies/ml.
  • ALT/AST gia tăng từng đợt kéo dài.
  • Sinh thiết gan có hình ảnh viêm gan mạn tính (điểm viêm nhiễm và hoại tử  ˃ 4).

Bệnh VGSV B đã khỏi (resolved hepatitis B) có nghĩa là trước đây bị nhiễm siêu vi B, nhưng hiện nay không có bằng chứng về siêu vi, hóa sinh, hoặc mô học xác nhận đang mắc bệnh hay bị nhiễm siêu vi đang hoạt động. Tiêu chuẩn của dạng lâm sàng này là:

  • Tiền sử bị VGSV B cấp hoặc mạn tính, hoặc có anti HBc (+), có thể kèm theo hoặc không kèm theo anti HBs (+).
  • HBsAg (-).
  • HBV DNA (-).
  • ALT/AST bình thường

2. BIỂU HIỆN LÂM SÀNG

Biểu hiện lâm sàng quan trong nhất của nhiễm HBV là VGSV B cấp và mạn tính.

  1. Viêm gan siêu vi B cấp

Thời kỳ ủ bệnh của VGSV B cấp vào khoảng 4 – 28 tuần nhưng hầu hết các trường hợp thời kỳ này trung bình là 60 – 110 ngày. Trong số 10 – 20% bệnh nhân VGSV B cấp có vàng da vàng mắt, có biểu hiện bệnh lý huyết thanh như phát ban đỏ ngoài da, ngứa, đau cơ – khớp, đôi khi có sốt,… kéo dài từ vài ngày đến vài tuần trước khi có dấu hiệu của gan. Tổn thương các khớp to, hai bên kéo dài từ vài ngày đến vài tuần trước khi có dấu hiệu của gan. Tổn thương các khớp to, hai bên là biểu hiện thường gặp. Các dấu hiệu này kéo dài khoảng 2 – 10 ngày thì biến mất không để lại di chứng gì trầm trọng, một số ít trường hợp có thể kéo dài trong nhiều tuần đến nhiều tháng.

Diễn tiến lâm sàng trong từng trường hợp VGSV B cấp rất khó phân biệt với VGSV A cấp. Mức độ trầm trọng của bệnh cũng thay đổi, đa số trường hợp không triệu chứng rõ rệt. Cần lưu ý là một số trường hợp bệnh nhân không có dấu hiệu lâm sàng nhưng nồng độ ALT/AST gia tăng rất dữ dội, một số khác không có dấu hiệu lâm sàng, ALT/AST cũng không tăng nhưng phát hiện được bệnh nhờ vào các phản ứng huyết thanh học.

Biểu hiện lâm sàng của VGSV B cấp có thể nhẹ, không vàng da vàng mắt, cũng có thể trầm trọng với vàng da vàng mắt. Điển hình là nhức đầu, mệt mỏi, ăn uống kém, nôn ói, sốt nhẹ (37.5o – 39o), đôi khi có lạnh run vào thời gian đầu,… Các dấu hiệu này hiện diện khoảng 2 – 7 ngày trước khi vàng da vàng mắt xuất hiện. Chán ăn được biểu hiện ở dạng không thèm ăn , hoặc không thích các thức ăn mình đã thích. Mùi vị thức ăn có thể làm bệnh nhân nôi ói. Đau bụng thường khu trú ở hạ sườn phải. Nước tiểu đậm màu và phân nhạt màu.

Vào giai đoạn vàng da vàng mắt, triệu chứng vừa kể trên vẫn còn tiếp diễn, không thay đổi nhưng mức độ có thể nhẹ hơn, vàng da vàng mắt trở nên rõ ràng và đậm màu. Vàng mắt chỉ phát hiện được khi nồng độ bilirubine trong huyết thanh vào khoảng ≥ 2,5-3 mg%. Trong khoảng phân nửa số bệnh nhân có ngứa ngoài da kèo dài trong vài ngày. Đau khớp có thể xảy ra trong khoảng 10 – 20%. Dấu hiệu lâm sàng bao gồm đau hạ sườn phải, gan to (chiều cao gan khoảng 15cm) với bờ tròn đều. Dấu hiệu sao mạch có thể phát hiện trong thời kỳ này và biến mất vào giai đoạn phục hồi. Lách to được ghi nhận trong khoảng 10 – 15% trường hợp. Hạch to, đặc biệt là hạch cổ sau. Các dấu hiệu này ở trẻ em kéo dài trung bình khoảng 2 tuần và người lớn vào khoảng 4 – 6 tuần.

Về phương diện xét nghiệm chúng ta có thể ghi nhận dung tích hồng cầu và nồng độ hemoglobine bình thường hoặc chỉ giảm nhẹ. Tán huyết (hemolysis) nhẹ có thể xảy ra. Bạch cầu ở máu ngoại biên hiếm khi vượt quá 12.000/mm3, đôi khi số lượng bạch cầu hạt và lymphocytes hơi tăng. Lymphocytes bất thường có tăng nhưng hiếm khi vượt quá 10%. Trong nước tiểu có protein số lượng ít. Urobilinogen và bilirubine hiện diện trong nước tiểu trước khi có biểu hiện vàng da vàng mắt, nồng độ giảm khi vàng da vàng mắt xuất hiện. Chức năng gan bất thường bao gồm nồng độ bilirubine toàn phần tăng khoảng 10 – 14 ngày và thường không vượt quá 10mg%. Nồng độ bilirubine toàn phần trở về bình thường vào khoảng 2 – 4 tuần sau.

Dấu hiệu sinh học quan trọng và tiêu biểu của VGSV cấp là transaminases gia tăng. Sự gia tăng nồng độ men này rất sớm, trước khi có biểu hiện lâm sàng, đạt cao điểm trong tuần đầu của thời kỳ có triệu chứng. ALT (SGPT) tăng nhiều hơn là AST (SGOT), tối đa vào khoảng 1.000 U/ml. Nồng độ của ALT/AST tăng càng cao, mức độ tổn thương tế bào gan càng nhiều nhưng chưa hẳn là dấu hiệu tiên lượng xấu. Thông thường nồng độ ALT/AST trở về bình thường vào giai đoạn phục hồi. Nồng độ phosphatase kiềm bình thường hoặc chỉ tăng nhẹ. Đối với những trường hợp thông thường, albumine và globuline có thể tăng lên 2 – 3 lần so với bình thường. Mức độ dung nạp glucose giảm trong VGSV B cấp.

Hầu hết các trường  hợp VGSV B cấp có diễn tiến lâm sàng tốt, loại trừ siêu vi dễ dàng  và không để lại dư chứng gì trầm trọng. Một số nhỏ trường hợp có thể kèm theo rối loạn tâm – thần kinh (suy nhược thần kinh, viêm não – màng não, viêm tũy, hội chứng Guillain – Barre,…) rối loạn huyết học ( giảm bạch cầu hạt, giảm tiểu cầu, suy tũy), loạn nhịp tim.

Về phương diện lâm sàng, VGSV B cấp rất khó phân biệt với các loại VGSV khác ( HAV, HCV, EBV, CMV, sốt vàng,…), hoặc với các nguyên nhân nhiễm trùng khác như Leptospirosis chẳng hạn, hoặc với viêm gan do độc chất ( ethanol, halothane, benzene,…)

Một thể bệnh khác của VGSV B là thể kéo dài. Trong thể này dấu hiệu lâm sàng, biến đổi xét nghiệm có thể kéo dài 3 – 4 tháng (vào khoảng 3 – 5 % trường hợp VGSV B cấp có biểu hiện vàng da vàng mắt), thậm chí có trường hợp kéo dài cả năm. Những trường hợp VGSV B cấp kéo dài rất khó phân biệt với VGSV B mạn tính.

Trong đa số trường hợp nhiễm HBV không có vàng da vàng mắt, tự giới hạn và tự phục hồi. Tử vong thường có liên quan đến các thể vàng da vàng mắt. Nhiều yếu tố được ghi nhận có liên quan với mức độ nặng của bênh VGSV B cấp, đầu tiên phải kể đến là tuổi. Thông thường trẻ em có bệnh cảnh nhẹ, nhưng nếu tuổi càng cao thời gian vàng da vàng mắt càng kéo dài. Tỉ lệ tử vong của VGSV sau truyền máu, tỉ lệ suy gan cấp trong gian đoạn viêm gan cấp cũng có liên quan đến tuổi. Bệnh nhân càng trẻ, tiên lượng càng tốt, có thể do khả năng tái tạo và phục hồi của tế bào gan tốt. yếu tố thứ hai là nồng độ siêu vi gây nhiễm. Nghiên cứu thực nghiệm cho thấy nồng độ siêu vi gây nhiễm càng cao, thời kỳ ủ bệnh càng ngắn và tỉ lệ viêm gan có biểu hiện vàng da vàng mắt càng cao. Liều siêu vi gây nhiễm cao nhất là qua truyền máu. Tỉ lệ tử vong vì viêm gan có vàng da vàng mắt sau truyền máu rất cao, vào khoảng 10% hoặc nhiều hơn nữa nhất là vào lúc mà các ngân hàng máu chưa làm được xét nghiệm tầm soát HBsAg ở người cho máu. Vào những năm sau này xét nghiệm tầm soát HBsAg trở nên dễ dàng và thường quy hơn nên tỉ lệ viêm gan do truyền máu giảm dần đến mức thấp nhất, tuy nhiên tiên lượng của VGSV B vẫn xấu nên bệnh nhân mắc thêm một bệnh nào đó hoặc đã có biểu hiện xơ gan từ trước. Yếu tố thứ ba có liên quan đến tiên lượng của VGSV cấp ở trẻ sơ sinh là tình trạng mang HBeAg của bà mẹ. Những trẻ sơ sinh, con của bà mẹ mang HBsAg và HBeAg (+) có biểu hiện VGSV B cấp nhẹ hoặc không có triệu chứng lâm sàng nhưng tỉ lệ trở thành nhiễm HBV mạn tính rất cao. Điều này cps liên quan đến tình trạng dung nạp miễn dịch đối với HBeAg và HBcAg trong thời gian còn bào thai, hậu quả của việc tiếp xúc quá sớm với HbeAg ( xuyên qua nhau thai). Ngược lại, nhiễm HBV sơ sinh với biến thể mang HBeAg (-) hay anti HBe (+) thường không có liên quan với tình trạng nặng nhẹ của bệnh gan, nhưng vai trò gây bệnh của dòng siêu vi đột biến như thế nào chưa được xác định rõ ràng.

  1. VGSV B MÃN TÍNH.

Theo dõi bệnh nhân nhập viện vì VGSV B cấp cho thấy 90% có HBsAg trở thành (-), 10% là người mang HBsAg mạn tính. Trong đa số bệnh nhân mạn tính không có triệu chứng gì đặc hiệu, nếu có cũng chỉ là triệu chứng nhẹ như mệt mõi, ăn kém, đau hạ sườn phải, đau cơ – đau khớp, đôi khi tình cờ phát hiện aminotransferases tăng. Mức độ nặng không tùy thuộc vào triệu chứng, cũng không phụ thuộc vào trị số aminotransferases và cả biến đổi mô học trên sinh thiết gan. Nhiễm HBV mạn tính không có biểu hiện lâm sàng rõ ràng nhưng lại dễ đưa đến xơ gan và ung thư gan. Ở người mang HBsAg (+) bội nhiễm thêm với siêu vi Delta, tình trạng viêm gan nặng hơn và dễ trở thành viêm gan mạn tính và xơ gan.

      Ngoài thay đổi về trị số aminotransferases, bệnh nhân cần được kiểm tra mức độ tăng sinh của HBV như HBsAg, HBeAg, HBV DNA. Viêm gan bùng phát có thể xuất hiện trước hoặc sau những bệnh nhân có chuyển đổi HBeAg, ALT/AST tăng cao (có khi lên đến 10 – 20 lần trị số bình thường). Nghi ngờ xơ gan nên đặt ra khi bệnh nhaancos biểu hiện cường lách, tiểu cầu giảm, albumin giảm, bilirubin tăng,… VGSV B mạn tính rất khó phân biệt với VGSV C mạn tính, viêm gan do rượu ngay cả trên sinh thiết gan.

  1. HUYẾT THANH CHẤN ĐOÁN TRONG VGSV B

Đây là nhóm xét nghiệm quan trong nhất để chẩn đoán xác định tình trạng nhiễm HBV và đánh giá các giai đoạn tiến triển của bệnh.

  1. Ý nghĩa của các dấu ấn huyết thanh học (serologic markers)
  2. Hệ thống kháng nguyên bề mặt:

a/ HBsAg: Là dấu ấn đầu tiền của siêu vi xuất hiện trong huyết thanh, khoảng 2 – 6 tuần trước khi có triệu chứng lâm sàng và từ 2 – 12 tuần sau khi tiếp xúc. Sự hiện diện của HBsAg là bằng chứng có ý nghĩa nhất của sự nhiễm HBV.

Hiện nay, các phương pháp Miễn dịch phóng xạ (RIA: Radio Immuno Assay) hoặc miễn dịch enzyme (EIA: Enzyme Immuno Assay) có thể phát hiện được HBsAg ở nồng độ 0,1 – 0,5 ng/mL. Tuy nhiên, kỹ thuật ELISA thì kém chuyên biệt hơn kỹ thuật RIA vì có nhiều trường hợp dương tính giả.

                        Hình 3.1: Diễn tiến của các dấu ấn huyết thanh trong Viêm gan siêu vi B cấp.

                  Trong VGSV B Cấp , HBsAg đạt đến nồng độ cao nhất tương ứng với thời kỳ vàng da rõ trên lâm sàng rồi giảm dần sau đó. HBsAg có thể dương tính kéo dài từ 1 – 3 tháng và trở về âm tính sau khi men gen đã về bình thường. Từ 5 – 10% trường hợp HBsAg biến mất rất sớm trước khi có triệu chứng lâm sàng và 28% trường hợp đã âm tính khi triệu chứng lâm sàng vừa được cải thiện. Do đó, khi HBsAg (-) vẫn không thể loại trừ tình trạng nhiễm HBV mà chúng ta cần phải tìm thêm IgM anti HBc hoặc HBV DNA. Ngoài ra, người ta còn có thể tìm HBsAg và HBcAg trong mô gan bằng phương pháp hóa mô miễn dịch hay miễn dịch huỳnh quang.

Hình 3.2: Diễn tiến của các dấu ấn huyết thanh trong Viêm gan siêu vi B mãn

                  Việc tầm soát HBsAg cần được thực hiện ở những người cho máu để phòng ngừa nhiễm HBV sau truyền máu, ở phụ nữ có thai để tiên lượng khả năng lây nhiễm cho con và ở các đối tượng có nguy cơ sao như bệnh nhân được truyền máu nhiều lần, được lọc máu ngoài thận, nghiện xì ke, đàn ông đồng phái luyến ái, gái mại dâm… để phòng ngừa lây nhiễm cho những người xung quanh.

                  VGSV B mãn được xác định khi HBsAg tồn tại trên 6 tháng sau giai đoạn khởi phát. Trong các trường hợp viêm gan mãn, xơ gan và ung thư gian nguyên phát, sự hiện diện của HBsAg có thể gợi ý đến nguyên nhân là do nhiễm HBV.

b/ Anti HBs: là dấu ấn phản ánh tình trạng viêm gan B đã khỏi bệnh hoặc đã được miễn nhiễm đối với HBV. Thời điểm xuất hiện của anti HBs rất thay đổi từ 1 – 10 tuần sau khi HBsAg biến mất hoặc khoảng 3 tháng sau khi bệnh khới phát. Phần lớn bệnh nhân sẽ có miễn dịch bảo vệ lâu dài đối với siêu vi B. Tuy vậy, ở một số bệnh nhân, anti HBs có thể được phát hiện một cách thoáng qua hay không bao giờ xuất hiện. Do đó, việc tầm soát tình trạng nhiễm HBV không thể dựa trên anti HBs.

                  Thông thường, HBsAg và anti HBs là hai dấu ấn huyết thanh loại trừ lẫn nhau, có ý nghĩa là khi cái này dương tính thì cái kia âm tính và ngược lại. Tuy nhiên trong gian đoạn “cửa sổ” cả hai dấu ấn này cùng âm tính. Đó là lúc mà HBsAg đã biến mất nhưng anti HBS vẫn chưa xuất hiện trong huyết thanh. Trong trường hợp này, việc chẩn đoán viêm gan siêu vi B được dựa trên kết quả IgM anti HBc (+). Mặt khác, có một số hiếm trường hợp, cả hai dấu ấn trên đều dương tính cũng một lúc như trong VGSV thể bùng phát hoặc có sự hiện diện đồng thời nhiều phân tuýp khác nhau được ghi nhận vào khoảng 25% trường hợp bệnh nhân có HBsAg (+). Kháng thể này không có khả năng trung hòa kháng nguyên lưu hành ở đa số những bệnh nhân này, cho nên họ được xem như là người mang siêu vi mãn tính.

                  Sau khi tiêm chủng có đáp ứng anti HBs là dấu ấn duy nhất hiện diện trong huyết thanh.

                  c/ Kháng nguyên Pre – S1 và Pre- S2 có thể xuất hiện rất sớm ở nồng độ thấp trong thời kỳ ủ bệnh. Các kháng nguyên này sẽ giảm song song với HBsAg và không bao giờ hiện diện khi HBsAg (-). Chúng còn là các dấu ấn phản ánh tình trạng nhân đôi của siêu vi. Các kháng thể antipre – S1 và antipre – S2 cũng là các dấu ấn có giá trị chứng tỏ bệnh đã khỏi.

Bảng 3.1: Tóm tắt các dấu ấn huyết thanh trong nhiễm HBV

 

Dấu ấn huyết thanh

Nhiễm cấp

Khỏi bệnh

Nhiễm mãn

HBsAg

-          Dấu ấn huyết thanh xuất hiện đầu tiên.

-          HBsAg (+) kéo dài ˃ 6 tháng trong nhiễm HBV mãn tính.

(+)

(-)

(+)

HBeAg

-          Dấu ấn của sự nhân đôi của siêu vi.

-          Hiện diện trong nhiễm cấp hoặc mãn.

-          Âm tính trong biến cũng percore.

(+)

(-)

(+) hoặc (-)

Anti HBs

-          Dấu ấn của sự hồi phục và miễn nhiễm.

-          Xuất hiện sau khi đã thải trừ HBsAg và khi hồi phục hoàn toàn.

-          Được miễn nhiễm khi chủng ngừa.

(-)

(+)

(-)

 

 

 

 

Anti HBe

-          Phản ứng chuyển huyết thanh từ HBeAg sang anti HBe thường dẫn đến sự ức chế siêu vi kéo dài.

-          Thỉnh thoảng xuất hiện biến chủng precore ở người có mang anti HBe (+).

(-)

(+)

(+) hoặc (-)

Anti HBc

-          Nhiễm mới : IgM(+)

-          Nhiễm đã lâu: IgG(+)

-          Không liên quan đến sự hồi phục và miễn nhiễm.

IgM(IgG)

IgG

IgG

HBV DNA

-          Dấu ấn của siêu vi dạng nhân.

-          Dương tính trong nhiễm cấp và mãn

(+) hoặc (-)

(-)

(+) hoặc (-)

 

  1. Các hướng dẫn trong chẩn đoán VGSVB:

1/Các dấu ấn phản ánh tình trạng nhiễm HBV:

                  Để tầm soát xem một bệnh nhân có bị nhiễm HBV hay không, người ta không cần phải làm tất cả các dấu ấn huyết thanh ví dụ như 5 HBV (gồm HBsAg, Anti HBs, HBeAg, anti Hbe và anti HBc) vì sẽ rất tốn kém mà chúng ta chỉ cần tìm HBsAg và anti HBc.

HBsAg (+) là tiêu chuẩn chính yếu để chấn đoán nhưng nếu HBsAg (-) thì antiHBc (+). Cũng đủ chứng minh bệnh nhân đã từng nhiễm HBV. Do đó, khi cả HBsAg và antiHBc đều (-), chúng ta có thể ít nghĩ đến VGSV B.

                  Sau khi đã xác định bị nhiễm HBV, nếu muốn biết bệnh nhân đang ở giai đoạn nào của bệnh thì mới cần kết hợp thêm các dấu ấn còn lại. (xem Bảng 3.2L kết quả các dấu ấn huyết thanh của các trường hợp nhiễm HBV).

                  HBV DNA giúp chúng ta khẳng định sự hiện diện và nhân đôi của siêu vi cũng như tính lây nhiễm. Ngoài ra, nó còn có giá trị trong chẩn đoán những trường hợp đặc biệt như:

  • Có biến chủng precore khi HBeAg (-) và anti HBe(+) .
  • Hoặc khi bệnh cảnh lâm sàng rất gợi ý đến VGSV mà tất cả các dấu ấn huyết thanh còn lại đều âm tính, đặc biệt là HBsAg.

                  Do đó, trong các trường hợp khó chẩn đoán, người ta thường yêu cầu làm thêm xét nghiệm tìm HBV DNA. Ngoài ra, trước khi quyết định điều trị, người ta cũng dựa trên kết quả dương tính của HBV DNA.

Bảng 3.2: Kết quả các dấu ấn huyết thanh trong các trường hợp nhiễm HBV.

KHÁNG NGUYÊN

KHÁNG THỂ

DIỄN GIẢI

HBs

HBe

PreS2

Anti-HBe

Anti-

HBc IgM

Anti-HBe

Anti-HBs

Anti- PreS2

+

-

+

-

-

-

-

-

- Giai đoạn cấp sớm (lây nhiễm cao).

+

+

+

-

-

-

-

-

+

+

+

+

+

 

-

-

-

-

- Giai đoạn cấp ˃ 2 tuần (lây nhiễm cao).

- Viêm gan B mãn.

+

-

-

+

 

+

+

 

-

+

-

+

- Cuối giai đoạn cấp (lây nhiễm trung bình).

- Người mang SV mãn không triệu chứng.

-

-

-

+

+

+

-

+

- Giai đoạn hồi phục (lây nhiễm thấp).

-

-

-

+

-

+

+

-

- Khỏi bệnh (không lây).

- Nhiễm thụ động do truyền máu.

-

-

-

+

-

-

+

-

- Lành bệnh viêm gan B đã lâu.

-

-

-

+

-

-

-

-

- Nhiễm đã lâu hoặc nhiễm thụ động (hiếm).

-

-

-

-

-

-

+

-

- Chủng ngừa.

 

 Tài liệu tham khảo:

  1. Các loại bệnh viêm gan siêu vi, Bác sĩ Nguyễn Hữu Chí, Nhà xuất bản thanh niên 2014
  2. Chẩn đoán Viêm gan siêu vi B, Bác sĩ Bùi Hữu Hoàng, Bác sĩ Đinh Dạ Lý Hương.
  3. Lok A.S.F., McMAhon B.J – Chronic Hepatitis B – Hepatology 2011;34 (6): 1225 – 1241.
  4. Cury Mp,Chopra S.Acute Viral hepatitis. In: Mandell GL, Bennett JE, Dolin R (Eds). Mandell, Douglas and Bennett’s Principles of Infectious Diseases. Churchill Livingstone Elsevier, 7th Edition 2010,pp 1557-1592.
  5. Chan HL: Wong VW. Hepatitis B In: Boyer TD,Manns MP, Sanyal AJ ( Eds).Zakim & Boyer’s Hepatology: A Textbook of Liver Disease, Saunders Elsevier, 6th Edition 2012,pp 540 – 563.

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

BỆNH VIÊM GAN SIÊU VI A

Tổng hợp www.ytechinhhang.com

1.ĐỊNH NGHĨA

Viêm gan siêu vi loại A (VGSV A) là bệnh nhiễm trùng cấp tính, tự giới hạn ở gan do HAV gây nên. HAV lây nhiễm chủ yếu qua đường tiêu hóa, có thể gây nhiễm trùng cho nhiều cơ quan khác nhau nhưng bệnh cảnh lâm sàng hầu như do phản ứng viêm hoại tử xảy ra tại gan. Triệu chứng lâm sàng của nhiễm trùng do HAV rất thay đổi, đa số người nhiễm không có triệu chứng. Một số ít có biểu hiện cấp tính với nhiều mức độ khác nhau, nặng nhất là viêm gan tối cấp. Thời gian có triệu chứng thay đổi, nhưng điều đáng mừng là hầu hết nhiễm trùng do HAV không đưa đến mãn tính.

2. NGUYÊN NHÂN GÂY BỆNH

HAV thuộc họ Picornaviridae. Đầu tiên chúng được xếp vào nhóm Enterovirus type 72, nhưng sau đó người ta phát hiện chúng có một số đặc điểm lý – hóa – sinh riêng biệt, vì vậy nên xếp chúng vào nhóm Heparnavirus và có một chủng loại duy nhất. HAV là nguyên nhân gây viêm gan siêu vi cấp, được tìm thấy khắp nơi trên thế giới, chủ yếu ở những nơi có vệ sinh môi trường kém, nhiều người sống chen chúc trong điều kiện chật chội, thiếu thốn.

a.Cấu tạo tổng quát.

HAV là siêu vi không có lớp vỏ, hình cầu, đường kính khoảng 27 – 28nm. Trong bệnh phẩm hoặc trong môi trường nuôi cấy tế bào, HAV hiện diện dưới ba dạng phân tử khác nhau. Loại thứ nhất là hạt tử toàn vẹn (virions), có độ lắng vào khoảng 160S. Loại thứ hai có tỉ trọng nhỏ hơn, độ lắng vào khoảng 70 – 80S, cấu tạo bằng một capside hay một hạt tử có bộ gien không toàn vẹn. Loại thứ ba mang RNA, kém bền vững so với hạt tử siêu vi toàn vẹn.

b.Khả năng đề kháng với các yếu tố lý – hóa

HAV có khả năng chịu nhiệt cao hơn các loại siêu vi khác trong cùng họ Picornaviridae. Chúng vẫn giữ nguyên đặc tính nếu được ủ ở 56oC, bất hoạt không hoàn toàn khi tiếp xúc với nhiệt độ 60oC trong 10 – 12h, có thể sống nhiều năm ở nhiệt độ - 20oC. Ở nhiệt độ phòng bệnh trên những vật khô ráo, HAV có khả năng sống trong nhiều tuần. HAV bị hủy ở nhiệt độ sôi trong 5 phút. Qua nhiều khảo sát thực nghiệm tính lây nhiễm của HAV trên tế bào cho thấy HAV bị mất hoạt tính hoàn toàn ở 70oC trong 4 phút, ở 80oC trong 5 giây, tức khắc ở nhiệt độ 85oC. Đặc biệt là HAV trong phân có khả năng chống nhiệt cao hơn là HAV trong môi trường nuôi cấy tế bào.

Nhiều trận dịch VGSV A do ăn phải thức ăn biển không nấu chín đã được ghi nhận. Điều này khiến người ta nghĩ rằng nhiệt độ trong thức ăn không đủ sức tiêu diệt HAV. Điều cần lưu ý là HAV hiện diện nhiều ngày đến nhiều tuần trong sò ốc, nước thải, nước biển, đất cát, … mà vẫn còn giữ nguyên tính lây nhiễm. HAV có khả năng chống nhiệt cao, tồn tại khá lâu ở môi trường bên ngoài vì vậy chúng ta phải thận trọng khi đụng chạm đến các vật dụng, mặt bàn trong phòng xét nghiệm nghi ngờ có dính phân bệnh nhân.

HAV tồn tại khoảng 3h ở pH ≤ 3 trong nhiệt độ bình thường của môi trường bên ngoài, vì vậy chúng có thể thoát được tác dụng của acid trong dịch dạ dày. HAV có khả năng đề kháng với một số hóa chất như diethyl ether, chloroform, trichlorotrifluoroethane. HAV có thể bị mất hoạt tính trong nhiều điều kiện khác nhau như: ở autoclave 121oC trong 30 phút, 60oC trong 10h, ở dung dịch potassium permanganate (nồng độ 30mg/L) trong 5 phút, 37oC và trong formaline 1/4.000 trong 72h (với dung dịch này nhưng nồng độ 3% và ở nhiệt độ 25oC chỉ trong 5 phút HAV sẽ bị hủy ngay). Trong nhiều vụ dịch viêm gan siêu vi A trên người ưa chảy máu (hemophilia) có nhận yếu tố VIII xử lý bằng phương pháp sát trùng bằng dung môi. Phương pháp này chỉ có thể làm mất hoạt tính của các loại siêu vi có vỏ lipid, không khả năng hủy các siêu vi không có lớp vỏ như HAV. Hiện nay kỹ thuật nhiều hứa hẹn nhất là dùng hơi nóng khô 80oC trong 24h hoặc dùng tia cực tím, tia γ. Siêu lọc từng đợt qua các màng 35nm, 15nm và pasteur – hóa ở 60oC trong 10h để tiêu hủy HAV trong các sản phẩm thương mại albumin và yếu tố VII.

c. Cấu tạo kháng nguyên

Hiện nay có ít nhất là 20 dòng HAV được phân lập dựa vào đặc điểm về tăng trưởng, về cấu tạo của các chuổi nucleotides hay nguồn gốc địa dư. Dòng HM175 là dòng được sử dụng rộng rãi trong các phòng xét nghiệm. Kháng thể đơn clôn và đa clôn chống lại những quyết định kháng nguyên khác nhau, có khả năng phát hiện những dòng HAV khác nhau trên thế giới và điều này đã giúp chúng ta khẳng định là hiện nay chỉ có một serotype HAV gây bệnh chính. Dựa vào cấu tạo của chuổi nucleic acid của các dòng HAV phân lập được ở nhiều địa phương khác nhau, người ta chia HAV làm bốn genotypes chính I, II, III, và VII gây bệnh cho người và ba serotypes bổ sung IV, V, VI được tìm thấy ở khỉ. Về mặt cấu tạo phân tử các dòng HAV có khác biệt đôi chút nhưng nhìn chung có đến 90% nucleic acid và gần 98% chuổi acid amin có cấu tạo tương tự.

Một trong những bước tiến quan trọng trong việc phòng chống nhiễm HAV là người ta đã phát hiện ngày càng nhiều đặc tính sinh học của HAV, nhất là việc cấy được HAV trên môi trường tế bào, từ đó tạo được mô hình thực nghiệm và làm thuốc chủng ngừa.

3. DỊCH TỂ HỌC

  1. Những đặc điểm dịch tể quan trọng của nhiễm HAV

HAV có thể được tìm thấy ở nhiều nơi trên thế giới, nhưng phân bổ dịch tể khác nhau tùy theo mức độ lưu hành và yếu tố gây dịch. Hiện này, hàng năm có khoảng 1,5 triệu người mắc bệnh nhưng tỉ lệ nhiễm HAV trong cộng đồng có thể nhiều hơn 10 lần. Ở các nước đang phát triển, nhiễm HAV xảy ra rất sớm trong lứa tuổi nhi đồng và thường không có triệu chứng rõ rệt. Đường lây phân – miệng là quan trọng nhất, liên quan mật thiết đến vệ sinh cá nhân, tỉ lệ nhiễm HAV thấp có thể do mức sống cao, cung cấp đầy đủ nước sinh hoạt đúng tiêu chuẩn vệ sinh, xử lý chất thải tốt.

Tình hình dịch tể của VGSV A thay đổi rất nhanh chóng, những điều đã được phát hiện cách đây 10 năm nay không còn đúng nữa. Tỉ lệ nhiễm HAV thấp nhất ở cùng Scandinavia như Thụy Điển (13%), Na Uy (7%). Ở Hoa Kỳ, Nhật, Úc và một số nước ở Châu Âu có khoảng 40 – 70% người lớn đã có kháng thể đối với HAV, trong khi đó ở một số quốc gia vùng Địa Trung Hải, Châu Phi, Châu Á hầu hết người lớn đã có kháng thể đối với HAV, xác nhận một nhiễm trùng đã xảy ra trong quá khứ. Tại nhiều nơi, tình hình dịch tễ của nhiễm HAV chưa được đánh giá đầy đủ.

Tình hình dịch tễ của bệnh VGSV A tại Hoa Kỳ có thể chia làm hai giai đoạn: trước và sau áp dụng chương trình tiêm chủng quốc gia. Vào những năm 80 của thế kỷ 20, bệnh VGSV A diễn tiến theo chu kỳ 10 – 15 năm, mỗi năm có khoảng 25.000 – 35.000 ca bệnh được CDC ghi nhận (thực tế có thể cao hơn nhiều lần). Qua phân tích khoảng 271.000 trường hợp/năm xảy ra trong khoảng thời gian 1980 – 1999, nghĩa là 10,4 lần số ca được CDC ghi nhận.

Mỗi năm có khoảng 100 người chết vì suy gan cấp do HAV. Chi phí có liên quan đến VGSV A hiện còn rất cao. Trung bình có khoảng 10 – 12% số bệnh nhân VGSV A phải nhập viện. Thời gian nghỉ bệnh cho một trường hợp không nằm viện vào khoảng 15,5 ngày và 33,2 ngày cho một bệnh nhân nằm viện. Chi phí trực tiếp và gián tiếp hàng năm dành cho VGSV A vào khoảng 300 đến 488,8 triệu đô la. Bắt đầu vào năm 1996, chính phủ Hoa Kỳ khuyến cáo sử dụng thuốc chủng ngừa VGSV A cho các đối tượng có nguy cơ và trẻ em ˃ 2 tuổi sống trong vùng có tỉ lệ mắc bệnh cao, sau đó đến năm 1999, chương trình chủng ngừa này mở rộng, trở thành chương trình chủng ngừa thường quy cho tất cả trẻ em.

2.Liên quan giữa tỉ lệ nhiễm HAV và lứa tuổi

Ba đặc điểm quan trọng liên quan giữa kháng thể anti  HAV với lứa tuổi đã được xác định ở nhiều nơi khác nhau, ở nhiều nhóm tuổi khác nhau, biểu hiện bằng ba kiểu đường cong khác nhau. Đường cong A thường gặp ở các nước đang phát triển, đặc biệt các nước nằm trong khu vực nhiệt đới, nơi mà VGSV A là bệnh lưu hành thường xuyên. Tại những vùng này tiếp xúc với HAV xảy ra rất sớm, thường ˂ 10 tuổi. Biểu hiện lâm sàng của VGSV A ở trẻ em thường nhẹ, nhiều trường hợp không có vàng da – mắt. Hầu hết người lớn đã từng bị nhiễm, đã có kháng thể anti HAV. Nếu áp dụng tính toán người ta ghi nhận tỉ lệ đã bị nhiễm HAV vào khoảng 2% mỗi năm. Riêng đối với những người ˂ 30 tuổi tỉ lệ nhiễm vào khoảng 4% cho mỗi năm.

Dựa vào đặc điểm của từng đường cong, người ta ghi nhận tỉ lệ miễn dịch của trẻ em (có anti HAV dương) trong độ tuổi 10 – 14 và chia ra như sau: cao (˃ 90%), cao trung bình (75- 89%), trung bình (60%), thấp- trung bình (40 – 59%), thấp (˂ 20%). Một khi miễn dịch của trẻ em cao có nghĩa là tỉ lệ mới nhiễm HAV cao, trong khi đó miễn dịch thấp có nghĩa là tỉ lệ nhiễm HAV hiện tại đang thấp. Tỉ lệ dễ mắc bệnh ở người lớn dựa vào tỉ lệ người lớn trong độ tuổi 35 – 44 có anti HAV dương, cũng được chia ra cao (˃40%), trung bình (20 – 30%), thấp – trung bình (10%), thấp (1 – 9%), rất thấp (0%). Tỉ lệ dễ mắc bệnh cao có nghĩa là nguy cơ xảy ra dịch cao.

Hình 1: Thời gian và triệu chứng phơi nhiễm

Hiện nay, dựa vào tỉ lệ người có miễn dịch với nhiễm HAV, cụ thể người ta chia khu vực lưu hành như sau: cao ≥ 90% trẻ em 10 tuổi có anti HAV (+), trung bình ≥ 50% trẻ em 10 tuổi có miễn dịch, thấp ≥ 50% người lớn 30 tuổi có miễn dịch, rất thấp ˂ 50% người lớn 30 tuổi có miễn dịch. Việt Nam được xếp vào vùng lưu hành thấp đến trung bình, khác với thống kê trong thập niên 90 của thế kỷ trước.

Về phương diện dịch tễ, tỉ lệ nhiễm chuyên biệt thay đổi theo lứa tuổi xác định bằng kháng thể anti HAV, biến thiên theo ba kiểu đường cong A, B, C như vừa mô tả. Tại một số quốc gia rộng lớn cùng một lúc chúng ta có thể ghi nhận diễn tiến của bệnh theo ba kiểu đường cong khác nhau, làm cho tình hình là xử lý dịch bệnh thêm phức tạp.

Tóm lại, VGSV A là bệnh nhiễm trùng lây lan chủ yếu qua đường phân – miệng, thường gặp ở trẻ em. Ở những vùng đông dân cư, thiếu nước sinh hoạt, vệ sinh môi trường kém, hệ thống xử lý chất thải hoạt động không hiệu quả,… làm cho số trẻ em bị nhiễm bệnh cao. Trẻ em cư trú trong những vùng này lưu hành khi mắc bệnh có biểu hiện lâm sàng thường nhẹ, nhưng du khách từ những vùng có bệnh không thường xuyên đến khu vực có bệnh thường xuyên, chẳng may mắc bệnh, triệu chứng lâm sàng thường rầm rộ hơn. Điều cần lưu ý là một khi tình hình vệ sinh được cải thiện, lứa tuổi mắc bệnh sẽ lớn hơn. Như thống kê vào năm 1969 – 1970, 49% bệnh nhân VGSV A nhập vào Fairfield Hospital ở Melbourne ở độ tuổi ˂ 15, 18% ở lứa tuổi ˃ 30. Nhưng đến năm 1975, số bệnh nhập viện đã giảm đi nhiều và ở độ tuổi cao hơn (61% trong lứa tuổi từ 15 đến 29).

2.Thay đổi theo mùa

Ở vùng ôn đới bệnh VGSV A thường xảy ra vào cuối thu sang đông, tuy nhiên những năm gần đây số người mắc bệnh đã giảm quá nhiều vì vậy nên diễn tiến theo mùa không rõ ràng, trừ những thời điểm có số du khách từ các vùng lưu hành trở về quá đông. Tại các quốc gia vùng nhiệt đới, diễn tiến của bệnh VGSV A theo mùa không rõ ràng. Qua nghiên cứu của chúng tôi VGSV A nhập viện cao vào thời điểm: tháng 3 – 4 và tháng 8 -9 và hiện tại chúng tôi chưa giải thích được sự kiện này.

a. Các nhóm người có nguy cơ

Dựa vào số liệu của CDC theo dõi những ca bệnh từ 1990 đến 2000 cách lây nhiễm HAV quan trọng nhất là qua các tiếp xúc thân mật trong gia đình hoặc qua quan hệ tình dục, chiếm khoảng 15%-25%, trong khi đó du lịch đến vùng lưu hành (5-7%), nghi ngờ lây nhiễm từ thức ăn và nước uống (2 -5%) lại không cao như bao nhiêu người thường nghĩ. Trẻ em cũng như nhân viên ở các bệnh viện ban ngày có tỉ lệ nhiễm bệnh vào khoảng 2% và số người nhiễm bệnh có tiếp xúc với trẻ em bệnh hoặc người bệnh ở đây chỉ vào khoảng 6%, trong khi đó nhiễm HAV ở người chích ma túy là 6%, ở đàn ông có quan hệ tình dục đồng phái là 10%, còn lại khoảng 54% không xác định được nguồn lây.

Vì vậy, hiện nay những người được xem là có nguy cơ mắc bệnh VGAV A là:

-          Bệnh nhân và nhân viên y tế làm việc tại các cơ sở y tế (bệnh viện ban ngày) chăm sóc bệnh nhân tâm thần, chậm phát triển, tàn tật, không có điều kiện giữ vệ sinh cá nhân.

-          Trẻ em và nhân viên y tế làm việc tại các trung tâm, bệnh viện chăm sóc trẻ em, đặc biệt phải thường xuyên thay tả lót cho chúng.

-          Đàn ông đồng phái luyến ái có hoạt động tình dục qua đường miệng và hậu môn.

-          Người chích xì ke ma túy.

-          Du khách từ vùng lưu hành thấp đến vùng lưu hành cao, đặc biệt những người có thời gian lưu trú kéo dài. Khi nhiễm bệnh, trong thời kỳ ủ bệnh du khách có thể mang sẳn siêu vi và khi quay về nước có thể làm lây lan cho nhiều người khác. Một thí dụ chúng ta cần biết là du khách Đan Mạch đến Bắc Mỹ có tỉ lệ bị VGSV A ước tính là 3,5/10.000 và chiếm khoảng 20% số bệnh nhân VGSV A tại Đan Mạch. Tương tự người Đức đi du lịch hoặc sống ở các nước nhiệt đới có tỉ lệ bị VGSV A cao khoảng 40 lần nhiều hơn người Đức sống ở trong nước. Trung bình khoảng 10/10.000 du khách đến các nước đang phát triển bị VGSV A cấp có biểu hiện lâm sàng.

-          Quân đội đóng quân ở vùng đông dân cư, có bệnh VGSV A lưu hành cao.

-          Công nhân có tiếp xúc trực tiếp với chất thải của người.

Điều quan trọng là vào năm 1989, hơn 40% bệnh nhân VGSV A ở Hoa Kỳ không phát hiện được yếu tố nguy cơ. Tiếp xúc thân mật trực tiếp giữa người này với người khác, nhiều người cùng chung sống trong một gia đình là con đường lây lan quan trọng nhất hiện nay (khoảng 24%).

b.Một số đặc điểm của bệnh VGSV A tại Việt Nam

Trong thập niên 90 của thế kỷ 20, Việt Nam được xếp vào vùng lưu hành cao của VGSV A với ≥ 90% trẻ em 5 tuổi đã có kháng thể anti HAV (+). Tình hình vệ sinh môi trường chưa được cải thiện tốt, đời sống kinh tế xã hội chưa cao,… ảnh hưởng không nhỏ đến tỉ lệ nhiễm HAV. Ở đồng bằng sống Cửu Long, tỉ lệ nhiễm HAV rất cao: 0- 4 tuổi: 64%; 5 – 9 tuổi: 95%; 10 – 19 tuổi: 99%; 20 – 29 tuổi: 100%; 30 – 39 tuổi:100%; 40 -49 tuổi: 97%; 50-87 tuổi:99%. Trong thời gian từ tháng 07/1994 đến tháng 08/1997, tại Bệnh Viện Nhiệt Đới TP.HCM, chúng tôi tiến hành nghiên cứu trên 185 bệnh nhân (74 trẻ ˂ 12 tuổi, 111˃13 tuổi và người lớn) bị VGSV cấp ( vàng da – mắt ˂ 1 tháng, không có bệnh nhiễm trùng cấp và mãn tính, không có các bệnh ác tính và cũng không có các bệnh về máu), đối chiếu với nhóm chứng gồm 175 bệnh nhân (không có vàng da-mắt) nhập viện trong cùng thời kỳ và cùng lứa tuổi. Tất cả được lấy máu làm xét nghiệm huyết thanh học tìm HBsAg, IgM anti HBc, IgM anti HAV, IgG anti HEV bằng phương pháp ELISA. Kết quả cho thấy tỉ lệ VGSV A rất cao, 95/185 bệnh nhân có IgM anti HAV (+), cao nhất trong các loại VGSV được tầm soát (24,32% nhiễm VGSV B cấp, 11,23% nhiễm HCV, 12,42% nhiễm HEV, 14,59% không có phản ứng với các chỉ điễm huyết thanh của siêu vi A, B, C, E. Tỉ lệ IgM anti HAV (+) tỉ lệ nghịch với lứa tuổi: 100% ở trẻ em ˂ 5 tuổi, 79,66% ở lứa tuổi 6 – 12, 29% ở lứa tuổi ˃ 12 tuổi. Thời điểm nhập viện xảy ra vào các tháng 3 – 4 và 8 – 9. Không phát hiện tính gây dịch. Mức độ vàng da – mắt của trẻ em tương đối nhẹ hơn người lớn, nhưng điều may mắn là không có trường hợp tử vong nào xảy ra trong thời gian nghiên cứu. Một nghiên cứu tương tự khác tại Hà Nội vào tháng 01/93 đến 02/95 cho thấy tỉ lệ IgM và anti HAV trong VGSV cấp là 28,7%, thường gặp ở 41% bệnh nhân trẻ ˂ 20 tuổi (so với 21% ở lứa tuổi ˃ 20).

2. CÁCH LÂY BỆNH

a. Thời gian lây nhiễm

Qua nhiều nghiên cứu thực nghiệm trên người hiện nay người ta đã biết khá chi tiết về tính lây nhiễm  của HAV. Từ ngày 28-35 trước khi có vàng da- mắt, HAV không được tìm thấy trong phân bệnh nhân. Sau đó khoảng 14- 21 ngày trước khi vàng da  mắt chúng ta có thể tìm thấy HAV trong phân tương đối dễ dàng. Phân là nguồn gốc dự trữ HAV và lây lan cho cộng đồng kéo dài cho đến khoảng 9-10 ngày sau vàng da – mắt. Sau 20 ngày kể từ khi vàng da – mắt, HAV không còn hiện diện trong phân nên có thể coi như không còn lây nhiễm nữa. Sử dụng kính hiển vi điện tử và kỹ thuật phóng xạ miễn dịch người ta có thể phát hiện được HAV trong phân khoảng năm ngày trước khi ALT tăng. Nồng độ siêu vi trong phân giảm dần và hầu như không tìm thấy HAV trong phân khoảng 14 ngày sau khi bệnh nhân có dấu hiệu tiểu đậm màu.

b. Tình trạng siêu vi trong máu

HAV có thể tìm thấy trong máu của bệnh nhân vào cuối thời kỳ ủ bệnh. Tính lây nhiễm được xác định chắc chắn ở các bệnh phẩm lấy vào khoảng 25 ngày trước khi có dấu hiệu vàng da – mắt. HAV hiện diện trong máu từ khoảng 14-21 ngày đến 3-7 ngày trước khi vàng da- mắt xuất hiện. VGSV A hiếm khi lây truyền qua đường máu vì HAV chỉ tồn tại trong máu một thời gian ngắn, nồng độ siêu vi thấp, không có tình trạng người lành mang HAV. Tuy nhiên chúng ta cần lưu ý một số trường hợp VGSV A do huyết thanh hoặc huyết tượng. HAV tương đối chịu nhiệt, không có vỏ lipid, vì vậy những cách xử lý thông thường không có hiệu quả tiêu diệt HAV gây bệnh. Tuy nhiên trên thực tế đối với bệnh nhân có truyền máu và các yếu tố đông máu, người ta không đưa ra biện pháp tầm soát nhiễm HAV. Đến khi xuất hiện thuốc chũng ngừa VGSV A, nhận thấy truyền máu có thể bị nhiễm HAV nên một số tác giả khuyến cáo nên chủng ngừa HAV cho họ. Hiên nay với những biện pháp vô trùng và bất hoạt có khả năng loại bỏ HAV khá dể dàng.

Ngoài phân và máu là hai loại dịch thể có chứa HAV, người ta ghi nhận HAV có thể hiện diện trong nước bọt, nước tiểu, dịch tiết hầu – họng nhưng cơ chế lây truyền của các loại dịch này chưa được chứng minh cụ thể.

c. Kiểu cách lây nhiễm

HAV tăng sinh và phát triển ở tế bào gan, bài tiết theo đường dẫn mật, hiện diện với một nồng độ rất cao trong phân. Như vậy, phân được xem là nguồn gốc chính để lây bệnh. Qua nhiều nghiên cứu thực nghiệm cho thấy phân có tính lây nhiễm vào khoảng 14 – 21 ngày trước và 8 ngày sau khi có biểu hiện vàng da – niêm, cao nhất vào khoảng hai tuần trước vàng da- niêm hoặc là trước khi transaminases tăng. Ở trẻ em, HAV thải ra trong phân kéo dài hơn so với người lớn. Trung bình ở trẻ lớn và người lớn, thời gian thải HAV trong phân kéo dài khoảng 1 – 3 tháng sau khi mắc bệnh. Ở trẻ sơ sinh mắc bệnh, thời gian thải HAV trong phân kéo dài gần đến 6 tháng. Giai đoạn siêu vi trong máu kéo dài từ khi bệnh nhân có tiến triễn đến suốt giai đoạn có transaminases tăng. HAV trong máu thấp hơn nhiều lần trong phân. Nghiên cứu thực nghiệm cho thấy tính gây nhiễm bệnh của HAV cao khi được đưa vào đường tĩnh mạch, cao hơn đường uống và chính vì thế người ta có thể tạo ra VGSV A thực nghiệm ở thú vật  với một lượng HAV thấp. HAV cũng được tìm thấy trong nước bọt nhưng lây nhiễm qua đường này chưa được chứng minh. Điều cần lưu ý là phát hiện được HAV RNA trong phân hoặc trong máu chưa thể kết luận là bệnh nhân còn khả năng lây nhiễm cho người khác vì thời gian gây nhiễm trùng ngắn hơn là thời gian phát hiện HAV. Vì vậy, trên thực tiển lâm sàng, trẻ em hoặc người lón mắc bệnh VGSV A được xem là không còn khả năng lây nhiễm cho người khác vào khoảng một tuần sau vàng da – niêm.

-          Lây nhiễm trực tiếp giữa người và người. Lây nhiễm HAV qua đường tiêu hóa (phân-miệng). Lây truyền HAV có thể liên quan đến các tiếp xúc thân mật, đặc biệt là các tiếp xúc thân mật trong gia đình. Trẻ em là nguồn lây nhiễm chính vì nhiễm trùng ở trẻ em thường âm thầm, ít ai chú ý và đồng thời trẻ em nhỏ thường không ý thức cao về vệ sinh cá nhân. Một số nghiên cứu tình hình lây nhiễm HAV ở những trường hợp chỉ điểm trong gia đình cho thấy thời điểm lây nhiễm cao nhất là cuối thời kỳ ủ bệnh và ngay lúc có triệu chứng.

-          Lây nhiễm qua thức ăn và nước uống. Thức ăn và nước uống là những yếu tố vận chuyển quan trọng Hav. Tại nhiều nơi, cơ chế lây truyền quan trọng nhất là do ăn phải sò ốc còn sống có chứa HAV, nhất là khi sò ốc được đánh bắt tại các vùng nước bị hoại nhiễm bởi chất thải của người. Những loại này làm lây nhiễm cao vì chúng thường xuyên hút nước để lấy thức ăn và oxygen, vô tình chúng cũng hút được một khối lượng siêu vi. Bên cạnh đó người có thói quen ăn sống hoặc không nấu chín sò ốc nên tỉ lệ nhiễm bệnh đương nhiên cao.

-          Các đường lây bất thường. Ngoài những đường lây phổ biến trên, hiện nay người ghi nhận một vài trường hợp lây nhiễm từ mẹ sang con, chủ yếu vào thời điểm xổ lòng, đứa bé nuốt phải máu hoặc phân có chứa HAV của mẹ. Mặt khác HAV có thể gây nhiễm trùng thực nghiệm cho khỉ S.mystax, S.labiatus,… vì vậy vào năm 1961, người ta ghi nhận một số người nuôi khỉ đã bị nhiễm HAV. Lây nhiễm HAV qua đường máu cực kỳ hiếm vì người cho máu đã được tầm soát nhiễm HAV, máu và các loại huyết phẩm cũng được xử lý cẩn thận trước khi đưa vào người nhận.

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Bệnh giãn tĩnh mạch là hậu quả của sự hư hại các van trong lòng tĩnh mạch, làm cho máu chảy theo một chiều trái ngược với thông thường. Thay vì được bơm từ bàn chân lên tim, máu sẽ đi theo chiều ngược lại làm tăng áp lực trong lòng tĩnh mạch đồng thời kéo giãn thành tĩnh mạch. Thêm vào đó khi các tĩnh mạch giãn, sẽ kéo các van và làm cho tình trạng hở các van nặng thêm. Hậu quả là làm tăng áp lực trong tĩnh mạch, gây nên tình trạng viêm tĩnh mạch, giãn các tĩnh mạch kèm theo các biến chứng khác.

Bệnh thường xãy ra ở chi dưới (chân) do hệ thống tĩnh mạch ở chi dưới dài và phức tạp hơn và chịu nhiều ảnh hưởng của trọng lực.Suy giãn tĩnh mạch chân mạn tính thường ít nguy hiểm nhưng sẽ gây cho người mắc bệnh cảm giác khó chịu, ảnh hưởng đến chất lượng cuộc sống.

CÁC TRIỆU CHỨNG THƯỜNG GẶP:

  •         Nhức mõi, nặng chân, phù chân, tê chân, vọp bẻ (chuột rút) về ban đêm.
  •         Các biến chứng như chàm da, loét chân không lành (nhất là ở người già)
  •         Tĩnh mạch giãn lớn, nổi ngoằn ngoèo sát bề mặt da, có màu xanh hoặc đỏ, nhỏ như sợi tóc hoặc lớn như ngón tay.

NGUYÊN NHÂN

Nguyên nhân của bệnh suy giãn tĩnh mạch chân mạn tính chưa được xác định rõ ràng. Tuy nhiên, đã xác định bệnh liên quan đến một số yếu tố nguy cơ suy giãn tĩnh mạch chân gây ra do tổn thương chức năng các van một chiều của hệ tĩnh mạch ngoại biên. Các van này bị tổn thương là do:

         Quá trình thoái hóa do tuổi tác (thường gặp ở người già). Tuổi thọ con người ngày càng cao sẽ kéo theo những bệnh của quá trình tích tuổi trong đó có suy tĩnh mạch...

         Do tư thế sinh hoạt hay làm việc phải đứng hay ngồi một chỗ lâu, ít vận động, phải mang vác nặng... tạo điều kiện cho máu bị dồn xuống hai chân, làm tăng áp lực trong các tĩnh mạch ở chân, lâu ngày sẽ gây tổn thương các van tĩnh mạch một chiều. Khi các van này bị suy yếu sẽ giảm khả năng ngăn chặn luồng máu chảy ngược xuống dưới do tác dụng của trọng lực, dẫn đến ứ máu ở hai chân.

         Các yếu tố nguy cơ như: chế độ làm việc (phải đứng nhiều, làm việc trong môi trường ẩm thấp), béo phì, chế độ ăn ít chất xơ và vitamin.

HẬU QUẢ.

Suy giãn tĩnh mạch chân không nguy hiểm đến tính mạng, chỉ gây khó chịu, đau đớn và mất thẩm mỹ, cản trở sinh hoạt. Tuy nhiên biến chứng của bệnh này là sự hình thành các cục máu đông trong lòng tĩnh mạch, các cục máu này có thể gây tắc mạch máu tại chỗ hoặc di chuyển theo dòng máu và gây tắc mạch chỗ khác, trong đó nguy hiểm nhất là tắc mạch phổi, có thể dẫn đến suy hô hấp và tử vong.

Có đến 77,6% các bệnh nhân không biết mình mắc bệnh. Ngoài ra, họ còn ngại đi khám, không điều trị hoặc điều trị không đúng. Điều này dẫn đến những hậu quả rất khó lường, thậm chí có thể dẫn đến tử vong. Có ba biến chứng mà người mắc bệnh suy và giãn tĩnh mạch chân có thể gặp phải nếu không được điều trị đúng cách, là huyết khối (máu đông), xuất huyết (chảy máu) và loét chân.

Các tĩnh mạch giãn to nếu không được lấy bỏ sẽ có nguy cơ tạo lập cục máu đông, gây viêm tĩnh mạch nông huyết khối. Các cục máu đông tạo lập trong lòng mạch có thể bong ra, theo dòng máu trôi ngược lên phổi, làm tắc mạch phổi, nguy cơ tử vong cao. Các tĩnh mạch giãn to dần đến một lúc nào đó sẽ bị vỡ khi chấn thương hay va chạm nhẹ, gây xuất huyết, bầm máu. Sự rối loạn biến dưỡng da ở cẳng chân lâu ngày sẽ dẫn đến chàm, tăng sắc tố da và loét chân do ứ đọng. Tình trạng loét chân do tĩnh mạch là một biến chứng rất khó điều trị.

CÁCH PHÒNG BỆNH:

Bệnh liên quan đến chế độ ăn uống và vận động nên tránh đứng lâu, ngồi nhiều, ít vận động. Nên tranh thủ vận động nhẹ vài phút giải lao khi làm việc liên tục từ 30 – 60 phút. Trong lúc ngồi làm việc, có thể phối hợp các bài tập vận động chân để máu lưu thông tốt. Ăn nhiều rau củ, chất sơ . Nên tập thể dục đặc biệt đi bộ với tốc độ nhanh, bơi lội, đi xe đạp….

Để làm chậm tiến triển của bệnh, cần loại bỏ những thói quen có hại là đứng, ngồi lâu, khiêng vác nặng... Nếu bệnh ở giai đoạn nhẹ, có thể điều trị làm giảm triệu chứng bằng các thuốc tăng trương lực tĩnh mạch, phối hợp với mang vớ tĩnh mạch tạo áp lực ngăn máu chảy ngược. Nếu bệnh ở giai đoạn nặng gây đau nhiều và nổi nhiều búi mạch, có thể phải cần đến phương pháp phẩu thuật lấy bỏ bớt một vài tĩnh mạch ở chân.

Đi bộ là phương pháp tập luyện quan trọng. Tuy nhiên trong bệnh suy tĩnh mạch chi dưới, đi bộ không phải là giải pháp tối ưu, và nếu đi bộ không đúng cách cũng có thể làm bệnh nặng thêm. Nên đi bộ ít hơn, không đi quá xa, phải đi bộ với vận tốc nhanh, tránh đi liên tục mà nên vừa đi vừa nghỉ, ngồi gác chân cao. Nếu đã suy tĩnh mạch nhiều, phải mang vớ trong khi đi bộ. Nếu có điều kiện, bơi lội là môn hể thao thích hợp nhất cho bệnh lý này

                                                                                                     Tổng hợp: www.ytechinhhang.com

                       

 

Chat trực tuyến